Ulykker sker, fordi vi er gode til det, vi gør

 
 Op i gennem 1980’erne optimerede og effektiviserede NASA sig til en fatal ulykke, nemlig eksplosionen af rumfærgen Challenger i 1986.

AF MADS M. MØLLER, KONSULENT I SEA HEALTH & WELFARE

 
 
 

Sådan siger Øssur Hilduberg, undersøgelseschef i Den Maritime Havarikommission, i den seneste episode af Podcast at SEA. Lyder det skørt? Så læs med her eller lyt til hele interviewet, og få svar på spørgsmål som, hvad en menneskelig fejl er og hvor udtrykket sikkerhedskultur stammer fra.

ULYKKER IGENNEM TIDEN

Øssur fortæller, at forklaringen på hvorfor ulykker sker, har ændret sig igennem tiden. Går vi mere end 100 år tilbage, var opfattelsen, at ulykker var gudsbestemt. Og eftersom det var guds vilje, at søfolk kom til skade eller skibet stødte på grund, var der simpelthen ikke noget man kunne stille op for at forhindre ulykker i at ske. I løbet af 1920’erne arbejdede vi derImod hen mod en mere forskningsbaseret tilgang til forståelsen af ulykker. Da begyndte man at danne sig begrundede forklaringer på, hvorfor ulykker sker, som ikke bar præg af guds indblanding. Det er på dette tidspunkt, at vi støder på begrebet menneskelige fejl som årsag til ulykker. I løbet af 1960’erne får vi øjnene op for, at ulykker også kan skyldes, at udstyret har fejl. Og fra 1980’erne begynder man for første gang at kigge indad i organisationen. Kunne det være noget rederiet gjorde, der forårsagede ulykker? I den officielle rapport efter Chernobyl-ulykken ser et ord sit første lys, nemlig sikkerhedskultur. Øssur forklarer, at udtrykket spreder sig som en steppebrand. Det bruges til at forklare både, hvorfor ulykker sker, men også hvorfor ulykker ikke sker. Spørger man Øssur, hvad han mener om, at dette udtryk bliver anvendt på denne måde, svarer han: ”…at det er selvfølgelig meget problematisk at anvende et begreb på den måde.” Han uddyber, at hvis man bruger sikkerhedskultur som en begrundelse for, hvorfor ulykker sker eller ikke sker, så går man efter manden i stedet for bolden. Med denne tilgang finder vi ikke ud af, hvilke bagvedliggende omstændigheder der er med til, at ulykker sker eller ikke sker.

SÅ HVORFOR SKER ULYKKER I DAG?

Ifølge Øssur har vi inden for ulykke- og sikkerhedsteorien i stigende grad bevæget os væk fra begrebet sikkerhedskultur: “I dag begynder vi at forstå, at store, komplekse organisationer og systemer fejler, og ikke nødvendigvis fordi, der er noget galt - altså som i at noget ikke fungerer - ulykker sker, fordi vi er gode til det, vi gør.” Et eksempel på dette er NASAs rumfærge Challenger fra 1983. Da man først begyndte at sende færger i rummet, blev rumfart opfattet som noget ‘eksplorativt’. Altså som noget der skulle udforskes. Som årene gik ændredes opfattelsen. Man begyndte at se rumfart som noget kommercielt. NASA forsøgte at optimere produktion og vedligeholdelsen af rumfærger, hvilket resulterede i at den samtidig også blev mere skrøbelig. Dermed endte det fatalt med ulykken d. 28. januar 1986, hvor syv astronauter omkom. “Man effektiviserede og optimerede sig hen til en ulykke. Det vil sige, at det, der dagen før ulykken blev betragtet som en succes, dagen efter blev betragtet som en ulykke.”

STOP FOKUSSET PÅ MENNESKELIGE FEJL

Man skal ikke lede længe efter en forklaring på ulykker, før at man falder over udsagnet ”80% af alle ulykker skyldes menneskelige fejl”. En myte som Øssur afkræfter: ”En menneskelig fejl er ikke defineret. Vi kan ikke påpege, hvad en fejl er. Når Havarikommissionen undersøger ulykker, så finder de nemlig ud af, at det som vi siger er en fejl, skaber succes i 99,9% af tilfældene.” Det, der adskiller en succesfuld operation fra en ulykke er, at den handling der normalt fører til succes, fører til en fejl. Dette skyldes typisk, at der er eksterne omstændigheder, der har ændret sig, uden at menneskerne omkring ulykken er vidende om det. Når man i dag undersøger ulykker, drages ofte den konklusion, at den menneskelige fejl var årsag til ulykken. Men en menneskelig fejl kan ikke være en konklusion på en ulykkesundersøgelse. Den menneskelige fejl er udgangspunktet for en ulykkesundersøgelse. Det kan ikke være afslutningen. Det, man derimod skal gøre under en ulykkesundersøgelse, er at stille spørgsmålene: “hvorfor skete den menneskelige fejl? Hvad var den menneskelige fejl? Og så starter undersøgelsen dér,” fortæller Øssur. Den måde som havarikommissionen griber en ulykkesundersøgelse an på, er ved at kortlægge, hvordan man normalt arbejder, de dage, hvor der ikke sker ulykker. Dernæst undersøger de, hvordan det så kunne gå galt i den pågældende situation. Og så finder vi frem til det, der er interessant, nemlig ”Ulykkesdage afviger ikke fra normaldage, i særlig stor grad.” Det, Havarikommissionen har fundet ud af er, at ulykker ofte udspringer af en normaladfærd. ”I den kontekst, kan det være svært at begynde at tale om menneskelige fejl. Altså at ulykker er iboende en bestemt person, der gjorde noget bestemt. For hvis det havde været en anden person den pågældende dag, i den pågældende situation, så var ulykken også sket,” afslutter Øssur.
Det er derfor svært at placere et ansvar for en ulykke, fordi det kan ske for enhver!

LYT TIL ‘PODCAST AT SEA’

Vil du vide mere om ulykker? Så lyt til interviewet med Øssur Hilduberg, dualofficer, der har været ansat i Havarikommissionen i over otte år og har undersøgt et hav af ulykker. Du får svar på spørgsmål som:

  • Hvordan undersøger Havarikommissionen ulykker?

  • Hvad gør procedurer godt for?

  • Hvad er forskellen på danskere og grønlændere, når det kommer til ulykker?

  • Samt Øssurs bedste tip til at forbedre arbejdsmiljøet og velfærden om bord.